Kranke im Visier

Die sogenannten "Experten" der Finanzkommission Gesundheit der Bundesregierung haben Ende März ihre "Vorschläge zu Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)" vorgelegt. Der Gremium schlägt in seinem 480 Seiten langen Bericht insgesamt 66 Maßnahmen vor, um das Milliardenloch der Krankenkassen zu schließen und weitere Beitragserhöhungen zu verhindern. Gesundheitsministerin Warken (CDU) erklärte nach Vorlage des Berichts:"Wir werden uns im Wesentlichen an das halten, was die Kommission vorschlägt". Das Gesetz zur Stabilisierung der GKV-Beitragssätze soll spätestens Ende Juli im Kabinett beraten werden.

Ein zweiter Bericht der zehnköpfige Kommission mit Vertretern aus den Bereichen Wirtschaft, Medizin, Sozialrecht, Ethik und Prävention mit Vorschlägen für tiefgreifende Strukturreformen soll bis Ende Dezember 2026 folgen. 

In Deutschland sind rund 75 Millionen Menschen gesetzlich krankenversichert. Das entspricht etwa 90 % der Gesamtbevölkerung. Der allgemeine Beitragssatz liegt seit 2015 konstant bei 14,6 Prozent. Für das Jahr 2025 wurde der durchschnittliche Zusatzbeitrag jedoch um 0,8 Prozentpunkte auf 2,5 Prozent angehoben. Dies ist die größte Erhöhung, die es bisher gegeben hat; im Jahr 2026 blieb dieser Beitrag unverändert. Der individuelle Zusatzbeitrag wird von den Krankenkassen selbst festgelegt und kann damit je nach Kasse unterschiedlich hoch ausfallen.

Die Beiträge bemessen sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze. Dies ist der Betrag, bis zu dem Arbeitsentgelt und Rente eines gesetzlich Versicherten für Beiträge zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung herangezogen werden. Der Teil des Einkommens, der die jeweilige Beitragsbemessungsgrenze übersteigt, bleibt für die Beitragsberechnung außer Betracht. Für das Jahr 2026 liegt die Beitragsbemessungsgrenze bei rund 5.800 Euro im Monat.

Eine (unvollständige) Auswahl der Kommissions-Vorschläge

1. Ein zentraler Vorschlag betrifft die bislang kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern. Derzeit sind laut Bundesgesundheitsministerium rund 15,6 Millionen Menschen beitragsfrei mitversichert – darunter etwa drei Millionen Erwachsene. Statt der kostenlosen Mitversicherung könnte nun ein pauschaler Mindestbeitrag kommen: 225 Euro pro Monat (200 Euro Krankenversicherung + 25 Euro Pflegeversicherung); das entspricht 2.700 Euro pro Jahr zusätzlich. Bei niedrigen Einkommen könnte das verfügbare Einkommen dadurch um rund 13 Prozent sinken.

Zwar versicherte Ministerin Warken umgehend, dass Kinder weiterhin nicht betroffen sind, und es zudem Ausnahmen geben soll: Menschen, die bereits im Rentenalter sind sowie jene, die sich um Kinder unter sechs Jahren kümmern, wären weiter beitragsfrei mitversichert. Nicht genannt hat sie allerdings jene, die Angehörige pflegen oder etwa geringfügig beschäftigt sind.

2. Weniger Geld im Krankheitsfall. Wer länger als sechs Wochen krankgeschrieben ist und daher von seiner Krankenkasse Krankengeld bezieht, soll den Plänen zufolge statt bisher 70 Prozent des Bruttogehalts nur noch 65 Prozent erhalten. Bisher ist der Bezug in einem Dreijahreszeitraum auf anderthalb Jahre begrenzt – dieser beginnt aber bei jeder Erkrankung von vorn. Künftig sollen es insgesamt nur 78 Wochen sein – unabhängig von der Zahl der Krankheiten. Angedacht wird zudem an eine "Teilkrankschreibung" mit einem "Teilkrankengeld".

3. Die Kommission schlägt vor, dass Versicherte einen höheren Eigenanteil bezahlen. Versicherte müssten künftig pro Medikament mehr aus eigener Tasche zahlen. Mindestzuzahlung von 5 auf 7,50 Euro, Höchstbetrag von 10 auf 15 Euro. Darüber hinaus sollen höhere Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen geprüft werden, außerdem bei Heilmitteln (etwa Physiotherapie oder Logopädie), Fahrtkosten oder Hilfsmitteln (Rollstühle, Einlagen).

4. Weniger Zuschüsse beim Zahnersatz. Es wird erwogen, die Festzuschüsse zum Zahnersatz auf das Niveau von vor 2020 zurückzufahren und "die Begrenzung von potentieller Über- und Fehlversorgung in der kieferorthopädischen Versorgung" vorzunehmen. Heißt: Zahnspangen für Kinder zukünftig nur noch bei zusätzlicher privater Versicherung.

5. Einschränkungen bei bei Vorsorgeuntersuchungen: Dem könnte etwa das Hautkrebsscreening zum Opfer fallen.

6. Höhere Steuern auf Tabak und Alkohol. Zur Stärkung von Prävention schlägt die Kommission höhere Steuern auf Tabak und Alkohol sowie eine neue Steuer auf zuckergesüßte Getränke vor. Die daraus resultierenden Mehreinnahmen sollten direkt an die GKV fließen,

Erste Reaktionen

"ein Kürzungsprogramm für Versicherte"
Sören Pellmann (Die Linke)

Der Deutsche Gewerkschaftsbund lehnt vor allem den Vorschlag zur pauschalen Abschaffung der beitragsfreien Mitversicherung von Ehepartnern ab. Sollte diese Empfehlung umgesetzt werden, würde das Millionen Familien betreffen, "vor allem Frauen, die wegen Kindererziehung oder Pflege in Teilzeit arbeiten oder ihre Erwerbstätigkeit unterbrochen haben".

"Ziel muss eine solidarisch finanzierte und leistungsfähige gesetzliche Krankenversicherung sein, die allen Menschen unabhängig von ihrem Einkommen eine gute Versorgung garantiert."

Der Sozialverband Deutschland (SoVD) kritisiert, dass wichtige strukturelle Reformen in den Kommissionsempfehlungen fehlen. "Wir fordern weiterhin eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sowie eine deutliche Entlastung bei den Arzneimittelkosten durch die Absenkung der Mehrwertsteuer von 19 auf 7 Prozent", so die Vorstandsvorsitzende Engelmeier.

Deutliche Kritik übt der SoVD an einer Reihe von vorgeschlagenen Maßnahmen, die zu Mehrbelastungen für Versicherte führen würden. Dazu zählen insbesondere die geplante Erhöhung und Dynamisierung von Zuzahlungen, die Abschaffung der beitragsfreien Ehegattenversicherung, reduzierte Zuschüsse beim Zahnersatz. Auch die vorgeschlagene Absenkung des Krankengeldes sowie Einschränkungen bei der Bezugsdauer bewertet der SoVD als sozialpolitisch falsch. Engelmeier betont: "Wir fordern die Bundesregierung auf, die anstehenden Entscheidungen klar an sozialpolitischen Kriterien auszurichten. Ziel muss eine solidarisch finanzierte und leistungsfähige gesetzliche Krankenversicherung sein, die allen Menschen unabhängig von ihrem Einkommen eine gute Versorgung garantiert."

Auch Die Linke sieht in den Vorschlägen der Expertenkommission eine einseitige Belastung der Patienten. Der Fraktionsvorsitzende der Linken im Bundestag, Sören Pellmann: "Die Vorschläge enthalten viele bittere Pillen, die ein Kürzungsprogramm für Versicherte sind. Da betont die Gesundheitsministerin zwar noch, dass die Reformen nicht einseitig sein dürften und alle treffen sollten, aber ein Aus der Familienmitversicherung, eine Senkung der Zuschüsse für Zahnersatz und höhere Zuzahlungen sind absolut einseitig und gehen ausschließlich zulasten der Versicherten." Die Linke fordert, dass stattdessen die Finanzierung auf "solide Füße gestellt" werden soll, "indem endlich auch die starken Schultern einen angemessenen Beitrag leisten".

Wo liegen die Grundprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung?

Das Grundproblem der unzureichenden Finanzierungsbasis der GKV könnte durch eine deutliche Erhöhung oder gar Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze und die Verbreiterung der Einnahmebasis durch Einbeziehung von Beamt:innen und Selbstständigen ("Bürgerversicherung") auf eine solidere Basis gestellt werden.

Das grundsätzliche Problem bliebe aber trotzdem ungelöst: Die privaten Interessen gut verdienender Ärzte und Apotheker, einer Pharmabranche mit ihren Global Playern und einer Medizintechnik, die Weltmarktführer ist, gibt es nur dank staatlicher Regelungen.
Zweitens aber gründet der staatlich ins Leben gerufene und regulierte Gesundheitsmarkt auf einem prinzipiellen Widerspruch. Die medizinischen (Ver-)Diener an der Gesundheit stoßen mit ihrem staatlich anerkannten Wachstumsbedürfnis an eine notwendige Schranke: Die Einnahmen und damit die Zahlungsfähigkeit der Sozialversicherung hängen ziemlich unmittelbar an der jährlich gezahlten Lohnsumme. Diese wiederum soll im Interesse der nationalen Konkurrenzfähigkeit möglichst niedrig sein. Insofern sind die durch die Krankenkassen eingesammelten Gelder, bei allen Erhöhungen der Beiträge, letztlich stets so 'knapp', wie die Löhne niedrig sein 'müssen'. Diesen Widerspruch sucht die deutsche Gesundheitspolitik in unzähligen Reformen zu bewältigen.

Exkurs: Zur Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland wurde am 1. Dezember 1883 eingeführt und gilt als historischer Fortschritt, der eng mit dem wachsenden Einfluss der Arbeiterbewegung und Gewerkschaften verbunden ist. Obwohl das Gesetz offiziell von Reichskanzler Otto von Bismarck initiiert wurde, war es eine direkte Reaktion auf den wachsenden Druck der Forderungen der Arbeiterklasse, die sich zunehmend gegen die Risiken von Krankheit, Unfall und Armut wehrte. Bismarck erkannte die politische Sprengkraft dieser Situation und wollte ihr auf zweierlei Weise entgegen wirken: Einerseits mit dem "Sozialistengesetz" von 1878, das eine massive Einschränkung der politischen Betätigung der "Sozialistischen Arbeiterpartei Deutschlands" bedeutete, wie die SPD ursprünglich hieß. Andererseits wusste Bismarck aber auch, dass es damit nicht getan war und riet Wilhelm I. zu einer "Kaiserlichen Botschaft", die er selbst am 17. November 1881 im Reichstag verlas. Darin hieß es: "Schon im Februar dieses Jahres haben Wir unsere Überzeugung aussprechen lassen, dass die Heilung der sozialen Schäden nicht ausschließlich im Wege der Repression sozialdemokratischer Ausschreitungen, sondern gleichmäßig auf dem der positiven Förderung des Wohles der Arbeiter zu suchen sein werde."

"Mit dem Konzept von 'Zuckerbrot und Peitsche' sollte das bestehende Gesellschaftssystem überlebensfähig gemacht werden. Zugleich sollte den Arbeitern die Möglichkeit geboten werden, sich in das System integrieren zu können. Die Sozialpolitik in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts ist der politische Versuch einer integrativen Befriedungspolitik im Zuge der Unterdrückungsmaßnahmen gegen die sich organisierende Arbeiterbewegung. Es ist deshalb auch verständlich, dass die parlamentarischen Vertreter der Arbeiterparteien diese Gesetze ablehnten. Erst nachdem das "Sozialistengesetz" aufgehoben worden war, orientierte sich die Arbeiterbewegung um und gewann zunehmend Einfluss auf die gesetzliche Krankenversicherung.

Die neue staatliche Krankenversicherung galt zunächst nur für Arbeiter. Die Mitgliedschaft war Pflicht, und die Beiträge zahlten zu einem Drittel die Arbeitgeber und zu zwei Dritteln die Arbeiter. Wer krank wurde, bekam vom dritten Tag an in den ersten 13 Wochen eine staatliche Unterhaltsbeihilfe, ferner wurde die ärztliche Behandlung inklusive der notwendigen Medikamente bezahlt. Außerdem gab es eine Wöchnerinnenhilfe und Sterbegeld.

Allerdings war wegen der anfänglich geringen Höhe der Sozialleistungen ein wirkliches Ende des Arbeiterelends noch nicht erreicht: Das Krankengeld zum Beispiel betrug nur 50 Prozent des Lohns, maximal zwei Mark pro Tag, und lag damit noch weit unter dem Existenzminimum für eine vierköpfige Familie.

Als ein weiterer Meilenstein in der gesetzlichen Krankenversicherung muss die von den Gewerkschaften 1956/57 in einem mehrmonatigen Streik erfochtene Lohnfortzahlung im Krankheitsfall von Arbeitern gesehen werden, die allerdings erst 1970 voll realisiert werden konnte. Damit erfolgte eine Angleichung der Situation der Arbeiter an die der Angestellten, denen schon seit 1931 eine gesetzlich garantierte Gehaltsfortzahlung bei Krankheit gewährt wurde. Die tarifrechtliche Regelung der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, die von den Unternehmen aufzubringen ist, entlastete die Krankenkassen und gab ihnen die Möglichkeit, sich auf die Finanzierung der medizinischen Versorgung zu konzentrieren.

Die 1970er Jahre waren von wirtschaftlichem Aufschwung geprägt und dies führte auch zur Verbesserung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (Prävention, Rehabilitation) und man weitete die Krankenversicherungspflicht auf Studenten, Künstler, selbstständige Landwirte und Publizisten aus.

Ab den 90er Jahren, mit dem Ende der Systemkonkurrenz, rückte die gesetzliche Krankenversicherung immer deutlicher in die Nähe der privaten Krankenversicherung. Es fand eine weitere Verlagerung der Ausgaben für Krankheit von den Unternehmen auf die Beschäftigten statt. Spätestens mit der von Olaf Scholz 2022 ausgerufenen "Zeitenwende" soll die nächste Stufe für den strukturellen Umbaus des Gesundheitssystems eingeleitet werden.

txt: Günther Stamer